Enfants sportifs et podologie
Yann Parinaud a étudié la pathologie du pied chez l’enfant sportif, retrouvez ci dessous l’ensemble de cette étude.
INTRODUCTION :
La morphogénèse du pied et du membre inférieur de l’enfant, faite de cartilage de croissance et de cartilage apophysaire en cours d’ossification richement vascularisés, est un phénomène bien hiérarchisé subissant des modifications morphologiques notamment du faites de contraintes mécaniques lié à l’apprentissage de la bi-pédie statique et dynamique.
Les sollicitations occasionnées par l’activité sportive trop intensive peuvent alors participer à l’apparition de pathogénie au même titre que le contexte génétique, vasculaire, endocrinien ou nutritionnel rythmant la croissance.
CROISSANCE DU PIED DE L’ENFANT :
L’ossification du pied de l’enfant – c’est-à-dire le passage d’une ébauche cartilagineuse en os- est un processus parfaitement programmée et très lent puisqu’il débute vers le 3ieme mois de la vie intra-utérine pour se terminer à l’âge de 14 ans chez les filles et à 16 ans chez les garçons.
La longueur du pied va tripler passant de 7,5 cm à la naissance à 26cm en fin de croissance
Dans ce programme d’ossification, on distingue 3 types de points d’ossifications :
points d’ossifications primitifs :
A la naissance sont ossifiés les diaphyses des métatarsiens et des phalanges, puis le calcanéum et l’astragale (l’ossification se fait durant la vie intra utérine)
Pendant la 1ere année se termine l’ossification du cuboïde et, au cours de la 2e année, des 2 e et 3 e cunéiformes
Deux formations osseuses s’ossifient plus tardivement : le scaphoïde (entre la 3e et la 5e année) et les sésamoïdes, -sous forme de nodules cartilagineux durant les 1er mois embryonnaires-, commence à s’ossifier vers 9 ans chez les filles et 11 ans chez les garçons pour s’achever entre 12 et 14 ans
points d’ossifications secondaires :
Vers 4ans : points d’ossifications métatarsiens destinés à l’extrémité proximale du 1er métatarsiens et des l’extrémité distales des 4 métatarsiens latéraux. Ils se soudent au point primitif entre 16 et 18 ans.
Vers 7 et 10 ans c’est : le 2e noyau d’ossification du calcanéum destiné à se souder entre 16 et 18 ans pour former la face et les tubérosités postérieures, ainsi que l’apophyse de styloïdienne
points d’ossifications surnuméraires :
Ils se rencontrent dans 10 à 20 p. cent des cas suivant les études car souvent la découverte est fortuite et surtout radiologique : bilatéraux éliminant le diagnostic différentiel de la fracture de fatigue, hypertrophiques, et reliés à un os tarso-métatarsien par un cartilage hyalin.
Ils apparaissent entre 8 et 11ans et leur ossification est terminée vers 15-16 ans
On retiendra : os naviculaire accessoire ou os tibial externe, il est présente à la partie médiale de l’os naviculaire et mesure entre 10 et 12mm ; le cuboïde accessoire ou os fibulaire ou de Vésale prolonge le cuboïde en arrière ; l’os trigonium de Bardeleben ou pyramidal du tarse correspond au tubercule postéro-externe de l’astragale détaché et hypertrophié ; l’os vésalien coiffe le tubercule postérieur du 5e métatarsien.
MORPHOGENESE DU PIED ET DU MEMBRE INFERIEUR LIE A LA BIPEDIE:
Cette évolution est la résultante de modifications importantes de la vie fœtale, à la naissance jusqu’à l’âge adulte sous les influences de 2 facteurs
Intrinsèques : pouvoir morphogénétique propres à l’individu
extrinsèques correspondant au pouvoir modelant lié surtout aux facteurs neuromusculaires, aux structures conjonctives (capsulo ligamentaires et tendineuses) sous l’effet, du positionnement au cours de la vie fœtale, de la maturité locomotrice et ce jusqu’à l’âge adulte
Ces 2 facteurs expliquent l’extrême diversité du morphotype chez l’enfant et l’adulte.
Les techniques d’investigations cliniques et para clinique –radiologique, tomodensitométrique, et le scanner- permettent d’appréhender, de normaliser et de comprendre ces phénomènes d’orientation du membre inférieur tel : la torsion fémorale, le décalage rotatoire fémur-tibia, la torsion tibiale, et la détorsion sous –malléolaire.
Durant la vie fœtale, en raison de la pression de la paroi utérine, le col fémoral se trouve dans une position d’antéversion dont la valeur à la naissance est de 40°, et la position des jambes et des pieds sera appliqués sur le corps du fœtus en position interne
L’évolution du membre inférieur post natale jusqu’à l’âge adulte se fait vers une superposition de phénomènes osseux qui associe :
– Une détorsion verticale du membre inférieur par :
une diminution de l’antétorsion fémorale (mesurée à 20° à la maturité osseuse) : angle de déclinaison du col entre le plan frontal bicondylien et le plan de l’axe du col fémoral. (diminution de 30° à 2ans et de 3° tous les 2 ans)
une augmentation de la torsion tibiale externe (mesurée à 20° à la maturité osseuse) : angle que fait le plan frontal épihysaire tibial supérieur avec le plan bi malléolaire inférieur (augmentation jusqu’à la 2e année, puis à la 4ieme année puis progressivement )
– Une diminution progressive de la rotation tibiale (angle entre l’axe bicondylien et la tangente aux plateaux tibiaux) qui correspond à une diminution de l’amplitude de rotation dans le genou
Une détorsion sous malléolaire (normalisée de 10 à 15°) : axe du pied et de la perpendiculaire de l’axe bi malléolaire
Cette évolution rotationnelle va avoir pour but d’adapter au mieux les acquis de la naissance et de la croissance, à la bi pédie associée à un angle de pas (moy.7° dés 4ans) assez constant
Elle aura pour conséquence une infimité de situations morpho statiques possible ainsi que de phénomènes compensatoires
Rappel sur l’apprentissage de la marche :
Le cycle de la marche : c’est le mouvement qui s’inscrit entre l’appui talon d’un membre et l’appui talon suivant du même membre ainsi chaque membre inférieur possède alternativement une période d’appui au sol de 60% du cycle et une période d’oscillation de 40% du cycle. Durant cette période, il existe 2 périodes de simple appui et 2 périodes de double appui représentant chacune 15% du cycle dont les durées évolueront en fonction de la maturité motrice
L’acquisition de la marche est graduelle de la petite enfance jusqu’à l’âge de la maturité locomotrice
Après un passage à quatre pattes, l’enfant va avoir pour but l’acquisition des habilités fondamentales qui lui permet un équilibre en position assise, en position érigée, et les prémisses de la marche libre (au moins 7 pas consécutifs) et ce entre le 12e et 16e mois.
Jusqu’à 2 ans la mise en place du programme de marche s’effectue comprenant selon SUTHERLAND les déplacements suivant : l’inclinaison du bassin du côté oscillant, la rotation du bassin, la flexion du genou en phase portante, le déplacement alterné des membres supérieurs et inférieurs, le contact initial par le talon, la combinaison du contact initial par le talon et de la flexion du genou en phase portante ; mais il ne peut s’adapter aux aléas du terrain (obstacle ou irrégularité)
Dés 2 ans et jusqu’à 6 ans, il affine progressivement cet apprentissage en s’adaptant aux perturbation de son environnement, en effectuant le demi tour, en acquérant une marche normale et régulière, la course et la possibilité de marcher sur un support étroit mais stable
Cela se traduit par une diminution de l’angle d’ouverture des pieds qui se stabilise vers 4ans (en relation avec l’évolution rotationnelle du membre inférieur) et par l’allongement de la durée du simple appui (indicateur de la maitrise de l’équilibre) ainsi que l’augmentation de la longueur et la vitesse des pas alors que la cadence et la durée des doubles contacts diminuent.
Les 5 facteurs qui définissent une marche normale suivant GAGE :
stabilité en phase portante
absence d’accrochage du pied pendant l’oscillation
repositionnement correct du pied en fin d’oscillation
longueur adéquate des pas
conservation de l’énergie
A partir de 7ans, l’enfant a acquis la maturité motrice ; ces réactions sont comparables à celle de l’adulte, la marche devient automatique
ETIOPATHOGENIE ET PHYSIOPATHOLOHIE
La compréhension de cette morphogénèse et de la hiérarchie chronologique de l’ossification va nous permettre d’appréhender cliniquement les différentes atteintes de ces structures anatomiques fragilisées par le modelage que la croissance induit et notamment chez l’enfant sportif.
Les diverses études notamment anglo-saxonne élaborées sur ce sujet retiennent 2 théories expliquant la survenue des altérations fréquemment rencontrées en consultation sportive :
la thèse de « Growth spurt » évoque la perturbation de la croissance lié à l’adaptation de la longueur des muscles au squelette soumis à des sollicitations sportives importantes lors des poussées de croissances – certaine littérature font le constat d’une récurrence temporelle des cas cliniques avec une corrélation avec les phases de croissance de l’enfant et le calendrier sportif-. Cette notion s’avère d’autant plus probante chez des enfants présentant des prédispositions morpho statiques et dynamiques tel : une antétorsion fémorale exagérée se compensera dans le genou : pathologie rotulienne, une torsion tibiale externe ou une détorsion sous malléolaire se compensera sur une position podale en pieds plats, pieds valgus, valgus medio plantaire, en pieds creux varus, pieds supinateurs ou pronateurs.
La notion de microtraumatismes répétés intervenant suivant 2 vecteurs anatomo pathologiques :
par compressions osseuses et articulaires directes lors des appuis dynamiques intensives et des réceptions ayant pour conséquence des atteintes du cartilage de conjugaison et du cartilage articulaire.
par tractions musculo-tendineuses imposés par les efforts répètes perturbant les zones apophysaires et les zones d’ossification.
Il faut considérer également tous l’environnement dans lequel évolue le jeune sportif, qui plus est, présente régulièrement une différence importante entre l’âge civil, osseux et statural.
L’emploi du temps scolaire, de la vie courante, des entrainements scolaires et en club, l’alimentation, l’équipement sportif notamment le chaussage, le type de revêtement du sol sur lequel est pratiqué l’activité.
PATHOLOGIES SPORTIVES LIEES A LA CROISSANCE :
Ce sont principalement l’ensemble des ostéochondroses ou ostéodystrophies de croissance. Elles sont, pour les raisons sus mentionnées, les affections de prédilections de l’enfant ou l’adolescent sportif
Le motif de consultation se définit par une douleur mécanique, diurne (à contrario des douleurs nocturnes liés à la croissance), en regard d’une zone bien limitée unie ou bilatérale très souvent chronique (épisode antérieur n’ayant pas l’objet d’une attention particulaire), de survenue progressive, exacerbé à l’effort sportif (voir le rendant impossible), rétrocédant aux repos. Il est peu fréquent que l’apparition soit brutale et post-traumatique auquel cas elle sera invalidante, avec une possible composante diurne, et une notion d’inflammation locale avec œdème, voir une tuméfaction.
Le bilan clinique retrouve une douleur à la palpation accentuée au pincement et la percussion. En regard des localisations correspondant à des attaches myo-tendineuses, l’examen en contre résistance et en étirement passif du muscle peut s’avérer positif à la douleur.
L’intérêt de l’investigation radiologique s’avère important pour éliminer un des diagnostics différentiels mais n’est pas probant pour confirmer une atteinte ostéochondrale. En effet il peut n’y avoir aucune corrélation entre la clinique et l’imagerie radiologique. Dans le cas contraire, l’imagerie met en évidence une densification des noyaux d’ossification atteint inhomogéne avec ou sans contours irréguliers, ou une poly-fragmentation de ces derniers.
A- Les ostéochondroses articulaires :
Elles correspondent à des atteintes des noyaux d’ossifications primaire et secondaires par hyper sollicitation inter articulaire les
osteochondrose des cunéiformes
Intervenant chez des enfants entre 3 et 7 ans sur des noyaux primaires d’ossification qui de par leur localisation anatomiquement enclavée subissent les sollicitations mécaniques lors de l’éveil sportif.
L’examen révélera une douleur à la sollicitation active et passive du medio tarse
L’imagerie radiologique renseignera sur l’intégrité articulaire pouvant être le siège d’un remaniement articulaire secondaire
scaphoidite tarsienne ou de köelher-mouchet :
C’est une ostéonécrose du noyau d’ossification du naviculaire sous l’influence d’une par de sa position de clé de voute anatomique du medio pied et sous l’effet de la traction mécanique du tibial postérieur. Cette atteinte intéresse principalement le jeune garçon entre 3 et 9ans pratiquant des sports multidirectionnels, avec une douleur à la partie interne ou dorsale du pied pouvant au court de l’évolution devenir invalidante
L’examen retrouve une douleur à la pression du naviculaire majorée à la pronation dynamique du pied (jeune patient présentant un trouble statique du pied : pied plats valgus, pied pronateurs, pieds creux), ou à l’inversion en contre résistance (à dissocier d’une tendinopathie du tibial postérieur).
La radiographie montre une modification du noyau d’ossification prenant un aspect biconcave condensé caractéristique
atteintes épiphysaires et pathologie dites de Freiberg :
Ces atteintes peuvent se présenter sur les 5 têtes métatarsiennes entre 8 ans et 16 ans, la plus courante étant la 2ieme tête dites ostéochondrose de Freiberg souvent constatée chez la jeune fille de 12 à 15 ans présentant une architecture en avant pied grec sollicitant mécaniquement plus le 2e rayon avec une insuffisance d’appui du 1er rayon.
L’examen retrouve la présence d’une douleur vive à la palpation de la tête concernée.
Dans le cas de lésion déjà évolué l’examen radiologique peut révéler une atteinte articulaire
Les sports sollicitant les appuis antérieurs sont les plus propice à l’apparition de ces pathologies notamment le tennis (notamment avec une physiologie de pied creux antéro interne), hand ball, basket, athlétismes, football avec les crampons, danse classiques
B-l es ostéochondroses extra articulaires
Elles intéressent :
– soit une apophyse qui anatomiquement correspond à une zone de jonction muscule-tendon-os, directement sollicitée par la traction musculaire
– soit un os surnuméraire
osteochondose de Sever :
Elle se caractérise par des talalgies postéro inférieures mécaniques exacerbé à l’effort correspondant à l’atteinte du noyau d’ossification secondaire du calcaneus non soudé, vulnérable, très exposé par les impactes talonniers et également les sollicitation importante du système suro-achilléen plantaire. Cette affection est récurrente chez le jeune sportif entre 9 et 12 ans, pratiquant des sports à déplacement rapide avec shoot, impulsion, réception, et, présentant un troubles morpho statique tel un triceps courts ou un valgus podal.
maladie de d’Iselin
C’est une atteinte ostéochondrale du tubercule de la base du 5ieme rayon qui de par sa forme saillante sur le bord latérale du pied et de la traction du court fibulaire qui s’y insère, va subir des contraintes mécaniques et de compression dans la pratique des sport de combat, de danse, de course à pieds, ou de sport avec chaussures étroites chez les enfants entre 8 et 13 ans
L’examen met en évidence une tuméfaction en regard de la styloïde su 5ien rayon
maladie de renander
C’est une ostéodystrophie de croissance des sésamoïdes du 1er rayon intervenant notamment chez les jeunes filles entre 9 et 17ans pratiquant des sports sollicitant la 1er articulation métatarso phalangienne dans sa phase propulsive comme la danse, la gymnastique, l’athlétisme, le tennis , le football.
Les atteintes en regard des os surnuméraires
De par les situations :
anatomiquement saillante ou incluse dans une structures d’insertion tendineuse Ils subissent des hyper sollicitations traumatiques par chocs directes, ou par les conflits que peut engendrer le port de chaussures de sport (ski, patinage, danse), et/ou les sollicitations de traction musculo tendineuse : c’est le cas du naviculaire accessoire et de l’os vésalien.
dans un espace articulaire ou ils subissent des conflits mécaniques qu’impose l’amplitude articulaire liée aux gestes sportifs répétés comme l’os trigone du tarse
C- autres ostéochondroses de croissance du membre inférieur :
D’autres atteintes de structures d’ossification peuvent se rencontrer sur l’ensemble du membre inférieur avec de facteurs ethiopathogénes en rapport avec les sollicitations sportives, les facteurs de croissance et le morpho-stato-dynamique podal comme :
Maladie d’Osgood schlatter
C’est une apohysite de la tubérosité tibiale antérieure par traction du tendon rotulien sous l’effet de la mise en tension de l’appareil extenseur du genou très sollicité par des courses sur terrain dur, les shoots, les impulsions, les réceptions. Elle intéresse les notamment les garçons entre 10 et 15 ans, et, les jeunes filles entre 8 et 14ans
Maladie de Sinding Larsen
C’est une ostéochondrose de la pointe de la rotule sous l’effet du même processus pathogène qu’osgood schlatter, rencontrée chez les adolescents entre 10 et 14 ans, entrainant des douleurs mécaniques exacerbées à la montées et descentes des escaliers
Maladie Koenig :
Ostéochondrose touchant les condyles fémoraux sur des activités induisant des microtraumatismes répétés comme les sports collectifs (hand ball, football, basket, rugby), ou le tennis, judo et gymnastique
Epiphysite vertébrale ou pathologie de scheuermann :
altération de l’intégrité de plateaux vertébraux notamment chez le jeune sujet cyphotique avec des chaines postérieures en hypertonie ( athlétisme, danse, équitation)
D- diagnostics différentiels
– causes traumatiques : fracture, fracture de fatigue
– causes infectieuses : ostéomyélite, ostéite,……
– causes constitutionnelles : synostose
– causes tumorales : sarcome d’Ewing, ostéome ostéroïde,…..
– causes cutanées : verrue, dermatoses, corps étrangers,….
– causes systémiques : hyper uricémie, hyperlipidémie.
– causes rhumatismales : arthrite chronique juvénile, spondylarthrite ankylosante juvénile,…..
E- prise en charge thérapeutique :
L’attitude à adopter concernant ces affections s’adapte en fonction de la symptomatologie (degré de la douleur), l’importance des lésions radiologiques, l’âge de l’enfant, de son niveau de pratique et son implication.
La première des intensions est la mise au repos total du jeune sportif, tant dans son activité que dans sa gestuelle quotidienne, et surtout, par le biais d’un procès éducatif, lui faire comprendre l’intérêt d’un arrêt temporaire pour une reprise plus rapide dans le calendrier de la saison avant que cette dernier ou éventuellement la suivant ne soient compromise par un traitement plus draconien.
Lors de la disparition globale de la douleur s’en suit une reprise progressive d’une activité (la moins musculairement explosive), associé à des exercices d’étirements des chaines musculaires rétractées, et des assouplissements.
La prise en charge pluridisciplinaire facilite la rémission des symptomes :
Médicales
kinésithérapie :
cryothérapie, physiothérapie (ultra son, ionisation), étirements et travail musculaire spécifique et approprié à chaque discipline pour ré-harmoniser une cohérence isométrique et concentrique des muscles agonistes et antagoniste ( syndrome de lucy).
podologie :
Également en cohérence avec la gestuelle sportive faisant suite à un examen des appuis plantaires en statique et dynamique. En fonction de la pathologie, l’orthèse plantaire va avoir pour fonction :
la mise en décharge de la zone concernée soit en limitant les tractions musculo-tendineuses, soit par décharge des contraintes d’appui ou de frottement.
La correction des troubles stato dynamiques des pieds susceptibles de générer ou accentuer ce type de perturbation directement ou indirectement.
TRAUMATOLOGIE SPORTIVE CHEZ LE JEUNE SPORTIF
Elle regroupe l’ensemble des pathologies sportives inhérentes à chaque discipline avec néanmoins des particularités pouvant remettre en question l’intégrité osseuse, articulaire, et musculaire, et par la même un processus harmonieux et équilibre de la croissance.
Fractures
Elles peuvent atteindre tous les os du pied et du membre inférieur avec un risque de perturber la croissance des segments de membre (différence de longueur, détorsions et torsion modifiées). Leurs caractéristiques mécaniques sont en rapport avec une élasticité et un modelé plus grand, et un diamètre osseux rendant la résistance au choc plus faible. Touchant notamment les os longs, leurs localisations est au demeurant très fréquentes sur les zones de croissance apophysaire de part la fragilité de ces zones anatomiques en raison du processus d’ossification
Tendinites
Elles sont peut fréquentes chez le jeune athlète car comme mentionnés précédemment, ce sont les attaches tendineuses sur les zones apophysaires les plus fragiles.
Périostites
Notamment de la loge antérieure, elles sont très fréquentes en début de saison ou durant les périodes de sollicitations importantes. Elles sont à prendre en charge rapidement car la fragilité du périoste peut les faire évoluer rapidement vers des fractures de fatigue
Instabilité tibio tarsienne :
L’enfant présente physiologiquement une laxité et élasticité ligamentaire qui peut entrainer des chutes récurrentes qui seront assimilé à des entorses bénignes en raison de la faiblesse relative de la masse corporelle
Elle sera prise en charge dans un 1er temps par un travail proprioceptif mais si elles se confirment dans le temps avec notamment des épisodes aigues, une prise en charge par orthèses plantaires moulées durant l’activité sportive sera nécessaire
Chondropathie femoro patellaire
Elle se caractérise par une douleur du compartiment antérieur du genou en raison d’une anomalie d’engagement de la rotule dans la trochlée fémorale engendrant une atteinte cartilagineuse lors de la flexion et de l’extension du genou. Sa fréquence est plus importante chez la jeune fille.
Plusieurs facteurs peuvent être à l’origine :
anomalies osseuses du membre inférieur : hyper-antéversion du col fémoral, genoux valgum ou hyper laxe, malposition de la tubérosité tibiale antérieure, torsion tibiale externe
défaut de balance musculaire : hypotonie du vaste interne et des muscles de la patte d’oie et hypertonie du vaste interne associé aux muscles du biceps et du tenseur du fascia lata, hypotonicité quadricipitale et rétraction des muscles postérieures
défaut de stabilisation passive : aileron rotulien interne par rapport à l’externe
aphysiologie de la trochlée fémorale ou de la rotule
Syndrome douloureux des compartiments, latéral et médial, de la tibio tarsienne
Il se retrouve chez l’enfant présentant un valgus podal marqué engendrant des douleurs précises en raison de la compression du compartiment latéral et des douleurs diffuses en regard du compartiment médial par étirement du complexe musculo tendineux
CONCLUSION :
La survenue des troubles liés à la traumatologie du sport chez l’enfant est d’autant plus importante chez ce dernier qu’elle intervient durant sa croissance et peut mettre à mal de façon temporaire ou irréversible le processus évolutif inhérent à son ossature et sa musculature.
Il est essentiel dans la prise en charge thérapeutique d’inclure une attitude préventive face aux différents facteurs de surentrainent dont le jeunes athlète est soumis (rythme sportif et scolaire), facteurs favorisants intrinsèques (morphotype) et extrinsèques (équipement, chaussage ….)
Pour que ces atteintes susceptibles d’être récurrentes pour certaines toute aux long de la croissance restent asymptomatiques malgré des entrainements plus ou moins intensifs, il est impératif d’expliquer leurs modes de survenue à l’entourage familial et sportif, ainsi qu’au jeune sportif pour que ce dernier acquière rapidement une connaissance de ces limites et aptitudes.
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